伤寒论-伤寒论注释(12)
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    伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。结代之脉,动而中止,能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代。由血气虚衰,不能相续也。心中悸动,知真气内虚也。与炙甘草汤,益虚补血气而复脉。

    炙甘草汤方

    甘草四两(炙)味甘,平生姜三两(切)味辛,温桂枝三两(去皮)味辛,热人参二两味甘,温生地黄一斤味甘,寒阿胶二两味甘,温麦门冬半升(去心)味甘,平麻子仁半升味甘,平大枣三十枚(擘)味甘,温补可以去弱,人参、甘草、大枣之甘,以补不足之气。桂枝、生姜之辛,以益正气。《圣济经》曰:“津耗散为枯,五藏痿弱,荣卫涸流,湿剂所以润之。暠麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘,润经益血,复脉通心也。

    右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

    脉按之来缓,而时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动,名曰代阴也。得此脉者,必难治。结代之脉,一为邪气留结,一为真气虚衰。脉来动而中止,若能自还,更来小数,止是邪气留结,名曰结阴。若动而中止,不能自还,因其呼吸阴阳相引复动者,是真气衰极,名曰代阴,为难治之脉。《经》曰:“脉结者生,代者死。暠此之谓也。

    释音

    俛音免,俯也。如伦切,目动也。匮求位切,匣也。痿于危切,痹病也。耎音软,柔也。椎音鎚。掣昌列切,挽也。涸乎各切,竭也。烊音羊,烁也。

    辨阳明病脉证并治法第八

    问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?

    答曰:太阳阳明者,脾约是也。阳明,胃也。邪自太阳经,传之入府者,谓之太阳阳明。《经》曰:“太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤。暠即是太阳阳明脾约病也。

    正阳阳明者,胃家实是也。邪自阳明经,传入府者,谓之正阳阳明。《经》曰:“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,外欲解,可攻里也。手足濈濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。暠即是正阳阳明,胃家实也。

    少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。邪自少阳经,传之入府者,谓之少阳阳明。《经》曰:“伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则语,此属胃。暠即是少阳阳明病也。

    阳明之为病,胃家实也。邪传入胃,热毒留结,则胃家为实。华佗曰:“热毒入胃,要须下去之,不可留于胃中。暠是知邪在阳明,为胃家实也。

    问曰:何缘得阳明病?

    答曰:太阳病,发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。本太阳病不解,因汗,利小便,亡津液,胃中干燥,太阳之邪入府,转属阳明。古人登厕必更衣,不更衣者,通为不大便。不更衣,则胃中物不得泄,故为内实。胃无津液,加之畜热,大便则难,为阳明里实也。

    问曰:阳明病,外证云何?

    答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。阳明病,为邪入府也。邪在表,则身热,汗出而恶寒。邪既入府,则表证已罢,故不恶寒,但身热汗出而恶热也。

    问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?

    答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。邪客在阳明,当发热而不恶寒。今得之一日,犹不发热而恶寒者,即邪未全入府,尚带表邪。若表邪全入,则更无恶寒,必自汗出而恶热也。

    问曰:恶寒何故自罢?

    答曰:阳明居中,土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。胃为水谷之海,主养四旁。四旁有病,皆能传入于胃。入胃则更不复传,如太阳病传之入胃,则更不传阳明。阳明病传之入胃,则更不传少阳。少阳病传之入胃,则更不传三阴。

    本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒传经者,则一日太阳,二日阳明。此太阳传经,故曰转属阳明。

    伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。伤寒,发热,无汗,呕不能食者,太阳受病也。若反汗出濈濈然者,太阳之邪转属阳明。《内经》曰:阳明病,法多汗。

    伤寒三日,阳明脉大。伤寒三日,邪传阳明之时。《经》

    曰:尺寸俱长者,阳明受病,当二三日发。阳明气血俱多,又邪并于经,是以脉大。

    伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便鞕者,为阳明病也。浮为阳邪,缓为脾脉。伤寒脉浮缓,太阴客热。邪在三阳,则手足热;邪在三阴,则手足寒。今手足自温,是知系在太阴也。太阴,土也,为邪蒸之,则色见于外,当发身黄。小便自利者,热不内畜,不能发黄。至七八日,大便鞕者,即太阴之邪入府,转属阳明也。

    伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。伤寒则无汗,阳明法多汗,此以伤寒邪转系阳明,故濈然微汗出。

    阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满,小便难也。脉浮在表,紧为里实。

    阳明中风,口苦咽干,腹满微喘者,热传于里也。发热恶寒者,表仍未解也。若下之,里邪虽去,表邪复入于里,又亡津液,故使腹满而小便难。

    阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。阳明病,以饮食别受风寒者,以胃为水谷之海,风为阳邪,阳邪杀谷,故中风者能食。寒为阴邪,阴邪不杀谷,故伤寒者不能食。

    阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。阳明中寒不能食者,寒不杀谷也。小便不利者,津液不化也。阳明病,法多汗,则周身汗出,此手足濈然汗出而身无汗者,阳明中寒也。固瘕者,寒气结积也。胃中寒甚,欲留结而为固瘕,则津液不得通行,而大便必鞕者,若汗出,小便不利者,为实也。此以小便不利,水谷不别,虽大便初鞕,后必溏也。

    阳明病,[初]欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。阳病客热,初传入胃,胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者,则小便当数,大便当鞕。

    今小便反不利,大便自调者,热气散漫,不为实也。欲食,则胃中谷多。《内经》曰:“食入于阴,长气于阳。暠谷多则阳气胜,热消津液则水少。《经》曰:“水入于经,其血乃成。暠水少则阴血弱。《金匮要略》曰:

    “阴气不通,即骨疼。暠其人骨节疼者,阴气不足也。热甚于表者,翕翕发热,热甚于里者,蒸蒸发热。此热气散漫,不专着于表里,故翕翕如有热状。奄,忽也。忽然发狂者,阴不胜阳也。《内经》曰:“阴不胜其阳者,则脉流薄疾,并乃狂。暠阳明蕴热为实者,须下之愈;热气散漫,不为实者,必待汗出而愈,故云濈然汗出而解也。水谷之等者,阴阳气平也。水不胜谷气,是阴不胜阳也。汗出则阳气衰,脉紧则阴气生。阴阳气平,两无偏胜则愈,故云与汗共并,脉紧则愈。

    阳明病欲解时,从申至戌上。以胃为阳土,王于申、酉、戌,向王时是为欲解。

    阳明病,不能食,攻其热,必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热,必哕。不能食,胃中本寒。攻其热,复虚其胃,虚寒相抟,故令哕也。《经》曰:“关脉弱,胃气虚,有热不可大攻之,热去则寒起。暠此之谓也。

    阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,复满如故,所以然者,脉迟故也。阳明病脉迟,则邪方入里,热未为实也。食入于阴,长气于阳,胃中有热,食难用饱,饱则微烦而头眩者,谷气与热气相抟也。两热相合,消抟津液,必小便难。利者不能发黄,言热得泄也。小便不利,则热不得泄,身必发黄。疸,黄也。以其发于谷气之热,故名谷疸。热实者,下之则愈。脉迟为热气未实,虽下之,腹满亦不减也。

    《经》曰:脉迟尚未可攻。

    阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,以此久虚故也。胃为津液之本,气虚津液少,病则反无汗。胃候身之肌肉,其身如虫行皮中者,知胃气久虚也。

    阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。

    [阳明法多汗,反无汗,而小便利者]阳明伤寒而寒气内攻也。至二三日,[呕咳而支厥]者,寒邪发于外也,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,是寒邪但攻里而不外发,其头亦不痛也。

    阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不咳者,咽不痛。阳明病,身不重痛,但头眩而不恶寒者,阳明中风而风气内攻也。《经》曰:“阳明病,若能食,名中风。暠风邪攻胃,胃气上逆则咳。[咽门者],胃之系,咳甚则咽伤,故必咽痛。

    若胃气不逆,则不咳,其咽亦不痛也。

    阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄。

    阳明病,无汗而小便不利者,热蕴于内而不得越。心中懊者,热气郁蒸,欲发于外而为黄也。

    阳明病,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。

    阳明病则为内热,被火则火热相合而甚。若遍身汗出而小便利者,热得外越不能发黄。今额上微汗出,而小便不利,则热不得越,郁蒸于胃,必发黄也。

    阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时,但浮者,必盗汗出。浮为在经,紧者里实。脉浮而紧者,表热里实也,必潮热,发作有时。若脉但浮而不紧者,止是表热也,必盗汗出。盗汗者,睡而汗出也。阳明病,里热者自汗,表热者盗汗。

    阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。阳明之脉起于鼻,络于口。阳明里热,则渴欲饮水,此口燥但欲漱水不欲咽者,是热在经,而里无热也。阳明气血俱多,经中热甚,迫血妄行,必作衄也。

    阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕。当问其小便日几行。若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。先亡津液,使大便鞕,小便数,少津液分别,大便必自下也。

    伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。呕者,热在上焦,未全入府,故不可下。

    阳明病,心下鞕满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。阳明病腹满者,为邪气入府,可下之。心下鞕满,则邪气尚浅,未全入府,不可便下之。得利止者,为邪气去,正气安,正气安则愈。若因下利不止者,为正气脱而死。

    阳明病,面合赤色,不可攻之,攻之必发热色黄,小便不利也。合,通也。阳明病,面色通赤者,热在经也。不可下之,下之虚其胃气,耗其津液,经中之热,乘虚入胃,必发热色黄,小便不利也。

    阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。吐后心烦,谓之内烦;下后心烦,谓之虚烦。今阳明病不吐不下,心烦,即是胃有郁热也。与调胃承气汤,以下郁热。

    阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。若汗多,微发热,恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。阳明病,脉迟,若汗出多,微发热恶寒者,表未解也。

    若脉迟,虽汗出而不恶寒者,表证罢也。身重,短气,腹满而喘,有潮热者,热入府也。四肢,诸阳之本,津液足,为热蒸之,则周身汗出。

    津液不足,为热蒸之,其手足濈然而汗出,知大便已鞕也。与大承气汤,以下胃热。《经》曰:“潮热者,实也。暠其热不潮,是热未成实,故不可便与大承气汤,虽有腹大满不通之急,亦不可与大承气汤,与小承气汤微和胃气。

    大承气汤方

    大黄四两苦,寒(酒洗)厚朴半斤苦,温(炙,去皮)枳实五枚苦,寒(炙)芒硝三合咸,寒《内经》曰:“燥淫所胜,以苦下之。暠大黄、枳实之苦,以润燥除热。

    又曰:“燥淫于内,治以苦温。暠厚朴之苦,下结燥。又曰:“热淫所胜,治以咸寒。暠芒硝之咸,以攻蕴热。

    右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火微一两沸,分温再服。得下,馀勿服。

    小承气汤方

    大黄四两厚朴二两(炙,去皮)枳实三枚大者(炙)大热结实者,与大承气汤;小热微结者,与小承气汤。以热不大甚,故于大承气汤去芒硝;又以结不至坚,故不减厚朴、枳实也。

    右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者,勿服之。

    阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转失气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复鞕而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。潮热者实,得大便微鞕者,便可攻之。

    若不鞕者,则热未成实,虽有潮热,亦未可攻。若不大便六七日,恐有燥屎,当先与小承气汤渍之,如有燥屎,小承气汤药势缓,不能宣泄,必转气下失。若不转失气,是胃中无燥屎,但肠间少鞕尔,止初头鞕,后必溏,攻之则虚其胃气,致腹胀满不能食也。胃中干燥,则欲饮水,水入胃中,虚寒相抟,气逆则哕。其后却发热者,则热气乘虚还复聚于胃中,胃燥得热,必大便复鞕而少,与小承气汤,微利与和之,故以重云不转失气,不可攻内,慎之至也。

    夫实则语,虚则郑声。郑声,重语也。《内经》曰:

    “邪气盛则实,精气夺则虚。暠语由邪气盛而神识昏也,郑声由精气夺而声不全也。语者,言语不次也;郑声者,郑音不正也。《论语》

    云:“恶郑声之乱雅乐。暠又曰:“放郑声,远佞人。郑声淫,佞人殆。暠言郑声不正也。今新差气虚,人声转者,是所谓重语者也。若声重,亦声转之。

    直视语,喘满者死。下利者亦死。直视语,邪胜也。喘满为气上脱,下利为气下脱,是皆主死。

    发汗多,若重发汗者,亡其阳。语,脉短者死,脉自和者不死。亡阳胃燥,语者脉短,津液已绝,不可复治。

    脉自和为正气未衰,而犹可生也。

    伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十馀日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热语者,大承气汤主之。

    若一服利,止后服。若吐,若下,皆伤胃气,不大便五六日上至十馀日者,亡津液,胃气虚,邪热内结也。阳明王于申、酉、戌,日晡所发潮热者,阳明热甚也。不恶寒者,表证罢也。独语如见鬼状者,阳明内实也,以为热气有馀。若剧者,是热气甚大也,热大甚于内,昏冒正气,使不识人,至于循衣摸床,惕而不安,微喘,直视。伤寒阳胜而阴绝者死,阴胜而阳绝者死。热剧者为阳胜,脉弦为阴有馀,涩为阴不足。阳热虽剧,脉弦知阴未绝,而犹可生。脉涩则阴绝,故不可治。

    其邪热微而未至于剧者,但发热语,可与大承气汤,以下胃中热。

    《经》曰:“凡服下药,中病即止,不必尽剂。暠此以热未剧,故云若一服利,则止后服。

    阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则语,小承汤主之。若一服语止,更莫复服。亡津液,胃燥,大便鞕而语,虽无大热内结,亦须与小承气汤和其胃气。得一服语止,则胃燥以润,更莫复与承气汤,以本无实热故也。

    阳明病,语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转失气者,更服一升。若不转失气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。阳明病,语发潮热,若脉沉实者,内实者也,则可下。若脉滑疾,为里热未实,则不可下,先与小承气汤和之。汤入腹中,转失气者,中有燥屎,可更与小承气汤一升,以除之。若不转失气者,是无燥屎,不可更与承气汤。至明日邪气传时,脉得沉实紧牢之类,是里实也。反得微涩者,里气大虚也。

    若大便利后,脉微涩者,止为里虚而犹可,此不曾大便,脉反微涩,是正气内衰,为邪所胜,故云难治。

    阳明病,语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但鞕尔,宜大[承]气汤下之。

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