伤寒论-伤寒论注释(11)
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    太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下鞕,下利不止,水浆不下,其人心烦。太阳、少阳并病,为邪气在半表半里也,而反下之,二经之邪乘虚而入,太阳表邪入里,结于胸中为结胸,心下鞕;少阳里邪乘虚下于肠胃,遂利不止。若邪结阴分,则饮食如故,而为藏结。此为阳邪内结,故水浆不下而心烦。

    脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。浮而紧,浮为伤阳,紧为伤阴,当发其汗,而反下之。若浮入里,为阳邪入里,则作结胸。浮不入里,而紧入里者,为阴邪入里,则作痞。

    太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞,鞕满,引胁下痛,干呕,短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。下利,呕逆,里受邪也。邪在里者可下,亦须待表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,不恶寒者,表已解也。头痛,心下痞,鞕满,引胁下痛,干呕,短气者,邪热内畜,而有伏饮,是里未和也。

    与十枣汤,下热逐饮。

    十枣汤方

    芫花(熬)味辛,温甘遂味苦,寒大戟味苦,寒大枣十枚(擘)味甘,温辛以散之,芫花之辛,以散饮。苦以泄之,甘遂、大戟之苦,以泄水。水者,肾所主也;甘者,脾之味也。大枣之甘者,益土而胜水。

    右上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

    太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。太阳病,因发汗,遂发热恶寒者,外虚阳气,邪复不除也。因复下之,又虚其里,表中虚,邪内陷,传于心下为痞。发汗表虚为竭阳,下之里虚为竭阴。表证罢为无阳,里有痞为阴独。又加烧针,虚不胜火,火气内攻,致胸烦也。伤寒之病,以阳为主,其人面色青,肤肉动者,阳气大虚,故云难治。若面色微黄,手足温者,即阳气得复,故云易愈。

    心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下鞕,按之痛,关脉沉者,实热也。心下痞,按之濡,其脉关上浮者,虚热也。大黄黄连汤,以导其虚热。

    大黄黄连泻心汤方

    大黄二两味苦,寒黄连一两味苦,寒《内经》曰:“火热受邪,心病生焉。暠苦入心,寒除热。大黄、黄连之苦寒,以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者,取其气薄而泄虚热。

    右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,分温再服。

    心下痞而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。心下痞者,虚热内伏也。恶寒汗出者,阳气外虚也。与泻心汤攻痞,加附子以固阳。

    附子泻心汤方

    大黄二两黄连黄芩各一两附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。

    本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。本因下后成痞,当与泻心汤除之。若服之痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,为水饮内畜,津液不行,非热痞也。与五苓散,发汗散水则愈。一方:忍之一日乃愈者,不饮者,外水不入,所停之水得行,而痞亦愈矣。

    伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

    胃为津液之主,阳气之根。大汗出后,外亡津液,胃中空虚,客气上逆,心下痞鞕。《金匮要略》曰:“中焦气未和,不能消谷。暠故令噫。干噫食臭者,胃虚而不杀谷也。胁下有水气,腹中雷鸣,土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞,加生姜以益胃。

    生姜泻心汤方

    生姜四两(切)甘草三两(炙)人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升(洗)黄连一两大枣十二枚(擘)右八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

    伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞,鞕而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也,甘草泻心汤主之。伤寒中风,是伤寒或中风也。邪气在表,医反下之,虚其肠胃而气内陷也。下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣者,下后里虚胃弱也。心下痞鞕,干呕,心烦,不得安者,胃中空虚,客气上逆也。与泻心汤以攻表,加甘草以补虚。前以汗后胃虚,是外伤阳气,故加生姜。此以下后胃虚,是内损阴气,故加甘草。

    甘草泻心汤方

    甘草四两黄芩三两干姜三两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)黄连一两右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

    伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞕,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹馀粮汤主之。复利不止者,当利其小便。伤寒服汤药下后,利不止而心下痞鞕者,气虚而客气上逆也,与泻心汤攻之则痞已。医复以他药下之,又虚其里,致利不止也。理中丸,脾胃虚寒下利者,服之愈。此以下焦虚,故与之,其利益甚。《圣济经》曰:“滑则气脱,欲其收也。如开肠洞泄、便溺遗矢,涩剂所以收之。暠此利由下焦不约,与赤石脂禹馀粮汤以涩洞(固)泄。下焦主分清浊,下利者,水谷不分也。若服涩剂而利不止,当利小便,以分其气。

    赤石脂禹馀粮汤方

    赤石脂一斤(碎)味甘,温禹馀粮一斤(碎)味甘,平《本草》云:涩可去脱,石脂之涩以收敛之。重可去怯,馀粮之重以镇固。已上二味,以水六升,煮取二升,去滓,三服。

    伤寒,吐下后发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞鞕,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒。经脉动惕者,久而成痿。伤寒吐下后发汗,则表里之气俱虚,虚烦,脉甚微,为正气内虚,邪气独在。至七八日,正气当复,邪气当罢,而心下痞,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒者,正气内虚而不复,邪气留结而不去。经脉动惕者,经络之气虚极,久则热气还经,必成痿弱。

    伤寒,发汗,若吐、若下,解后,心下痞鞕,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。大邪虽解,以曾发汗吐下,胃气弱而未和,虚气上逆,故心下痞鞕,噫气不除。与旋复代赭石汤,降虚气而和胃。

    旋复代赭石汤方

    旋复花三两味咸,温人参二两味甘,温生姜五两(切)味辛,温代赭石一两味苦,寒大枣十二枚(擘)甘,温甘草三两(炙)味甘,平半夏半升(洗)味辛,温鞕则气坚,咸味可以软之,旋复之咸,以软痞鞕。怯则气浮,重剂可以镇之,代赭之重,以镇虚逆。辛者散也,生姜、半夏之辛,以散虚痞。甘者缓也,人参、甘草、大枣之甘,以补胃弱。

    右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

    下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。前第三卷廿六证云:发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,为与此证治法同。汗下虽殊,既不当损正气则一,邪气所传既同,遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者是矣。

    太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。外证未除而数下之,为重虚其里,邪热乘虚而入,里虚协热,遂利不止而心下痞。若表解而下利,心下痞者,可与泻心汤。若不下利,表不解而心下痞者,可先解表而后攻痞,以表里不解,故与桂枝人参汤和里解表。

    桂枝人参汤方

    桂枝四两(去皮)味辛,热甘草四两(炙)味甘,平白术三两味甘,平人参三两味甘,温干姜三两味辛,热表未解者,辛以散之;里不足者,甘以缓之。此以里气大虚,表里不解,故加桂枝甘草于理中汤也。

    右五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂更煮,取三升,温服一升,日再夜一服。

    伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。大下后复发汗,则表里之邪当悉已。

    此心下痞而恶寒者,表里之邪俱不解也。因表不解而下之,为心下痞,先与桂枝汤解表,表解乃与大黄黄连泻心汤攻痞。《内经》曰:从外之内而盛于内者,先治其外,而后调其内。

    伤寒发热,汗出不解,心下痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。伤寒发热,寒已成热也。汗出不解,表和而里病也。吐利,心腹濡耎,为里虚;呕吐而下利,心下痞鞕者,是里实也。

    与大柴胡汤,以下里热。

    病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。病如桂枝证,为发热,汗出,恶风,言邪在表也。头痛项强,为桂枝汤证具。若头不痛,项不强,则邪不在表而传里也。浮为在表,沉为在里。今寸脉微浮,则邪不在表,亦不在里,而在胸中也。胸中与表相应,故知邪在胸中者,犹如桂枝证,而寸脉微浮也。

    以胸中痞鞕,气上冲咽喉不得息,知寒邪客于胸中,而不在表也。《千金》曰:“气浮上部,填塞胸心。胸中满者,吐之则愈。暠与瓜蒂散,以吐胸中之邪。

    瓜蒂散方

    瓜蒂一分(熬黄)味苦,寒赤小豆一分味酸,温其高者越之,越以瓜蒂、香豉之苦。在上者涌之,涌以赤小豆之酸。《内经》曰:酸苦涌泄为阴。

    右二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕。

    以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。

    病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。素有宿昔之积,结于胁下为痞。今因伤寒邪气入里,与宿积相合,使藏真之气结而不通,致连在脐傍,痛引少腹,入阴筋而死。

    伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。若吐、若下后,七八日则当解,复不解而热结在里。表热者,身热也。里热者,内热也。本因吐下后,邪气乘虚内陷为结热,若无表热而纯为里热,则邪热结而为实。此以表热未罢,时时恶风。若邪气纯在表,则恶风无时;若邪气纯在里,则更不恶风。以时时恶风,知表里俱有热也。邪热结而为实者,则无大渴,邪热散漫,则渴。今虽热结在里,表里俱热,未为结实,邪气散漫,熏蒸焦膈,故大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升。与白虎加人参汤,散热生津。

    伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加气有胜复胜复之作有德有化有用有变人参汤主之。无大热者,为身无大热也。口燥渴,心烦者,当作阳明病。然以背微恶寒,为表未全罢,所以属太阳也。背为阳,背恶寒,口中和者,少阴病也,当与附子汤。今口燥而渴,背虽恶寒,此里热也,则恶寒亦不至甚,故云微恶寒。与白虎汤,和表散热,加人参止渴生津。

    伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不渴者,宜麻黄汤,渴者宜五苓散,非白虎所宜。大渴欲水,无表证者,乃可与白虎加人参汤,以散里热。临病之工,大宜精别。

    太阳、少阳并病,心下鞕,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。心下痞鞕而眩者,少阳也。颈项强者,太阳也。刺大椎、肺俞,以泻太阳之邪,以太阳脉下项侠脊故尔。

    肝俞以泻少阳之邪,以胆为肝之府故尔。太阳为在表,少阳为在里,即是半表半里证。前第八证云:不可发汗,发汗则语。是发汗攻太阳之邪,少阳之邪益甚,干胃,必发语。此云慎勿下之,攻少阳之邪,太阳之邪乘虚入里,必作结胸。《经》曰:太阳、少阳并病,而反下之,成结胸。

    太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。太阳、阳明合病,自下利,为在表,当与葛根汤发汗。阳明、少阳合病,自下利,为在里,可与承气汤下之。

    此太阳、少阳合病,自下利,为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩汤以和解半表半里之邪。呕者,胃气逆也,故加半夏、生姜,以散逆气。

    黄芩汤方

    黄芩三两味苦,寒甘草二两(炙)味甘,平芍药二两味酸,平大枣十二枚(擘)味甘,温虚而不实者,苦以坚之,酸以收之,黄芩、芍药之苦酸,以坚敛肠胃之气。弱而不足者,甘以补之,甘草、大枣之甘,以补固肠胃之弱。

    右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。若呕者,加半夏半升,生姜三两。

    伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。湿家下后,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,是邪气入里,而为下热上寒也。此伤寒邪气传里,而为下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升,而独治于下,为下寒,腹中痛。阳不得降,而独治于上,为胸中热,欲呕吐。与黄连汤,升降阴阳之气。

    黄连汤方

    黄连味苦,寒甘草(炙)味甘,平干姜味辛,热桂枝(去皮)味辛,热各三两人参二两味甘,温半夏半升(洗)味甘,温大枣十二枚(擘)味甘,温上热者,泄之以苦,黄连之苦以降阳。下寒者,散之以辛,桂、姜、半夏之辛以升阴。脾欲缓,急食甘以缓之,人参、甘草、大枣之甘以益胃。

    右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三服,夜二服。

    伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。伤寒与中风家,至七八日再经之时,则邪气多在里,身必不苦疼痛。今日数多,复身体疼烦,不能自转侧者,风湿相抟也。烦者,风也。身疼不能自转侧者,湿也。《经》曰:“风则浮虚。暠《脉经》曰:“脉来涩者,为病寒湿也。暠不呕不渴,里无邪也。脉得浮虚而涩,身有疼烦,知风湿但在经也。与桂枝附子汤,以散表中风湿。若其人大便鞕,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。桂,发汗走津液。此小便利,大便鞕,为津液不足,去桂加术。

    桂枝附子汤方

    桂枝四两(去皮)味辛,热附子三枚(炮去皮,破八片)味辛,热生姜三两(切)味辛,温甘草二两(炙)味甘,平大枣十二枚(擘)味甘,温风在表者,散以桂枝甘草之辛、甘;湿在经者,逐以附子之辛热;姜、枣辛甘,行荣卫,通津液,以和表也。

    右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

    去桂加白术汤方栙附子三枚(炮,去皮,破)白术四两生姜三两(切)甘草三两(炙)大枣十二枚(擘)右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两,此本一方二法,以大便鞕,小便自利,去桂也;以大便不鞕,小便不利,当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产栙据赵开美本补。

    妇,宜减服之。

    风湿相抟,骨节烦疼,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。风则伤卫,湿流关节,风湿相抟,两邪乱经,故骨节疼烦,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧也。风胜则卫气不固,汗出,短气,恶风不欲去衣,为风在表。湿胜则水气不行,小便不利,或身微肿,为湿外抟也。与甘草附子汤,散湿固卫气。

    甘草附子汤方

    甘草二两(炙)味甘,平附子二枚(炮去皮,破)味辛,热白术二两味甘,温桂枝四两(去皮)味辛,热桂枝、甘草之辛甘,散风邪而和卫。附子、白术之辛甘,解湿气而温经。

    右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食,汗止,复烦者,服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。

    伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

    浮为在表,滑为在里。表有热,外有热也;里有寒,有邪气传里也。以邪未入府,故止言寒,如瓜蒂散证云“胸上有寒暠者是矣。与白虎汤,以解内外之邪。

    白虎汤方

    知母六两味苦,寒石膏一斤(碎)味甘,寒甘草二两味甘,平粳米六合味甘,平《内经》曰:“热淫所胜,佐以苦甘。暠知母、石膏之苦、甘,以散热。

    热则伤气,甘以缓之,甘草、粳米之甘,以益气。

    右四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。

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