伤寒论-伤寒论注释(4)
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    凡时行者,春时应暖,而复(反)大寒;夏时应大热,而反大凉;秋时应凉,而反大热;冬时应寒,而反大温,此非其时而有其气。是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。四时气候不正为病,谓之时行之气。时气所行为病,非暴厉之气,感受必同,是以一岁之中,长幼之病多相似也。

    夫欲候知四时正气为病,及时行疫气之法,皆当按斗历占之。四时正气者,春风、夏暑、秋湿、冬寒是也。时行者,时行之气是也。温者,冬时感寒,至春发者是也。疫者,暴厉之气是也。占前斗建,审其时候之寒温,察其邪气之轻重而治之,故下文曰:

    九月霜降节后,宜渐寒,向冬大寒,至正月雨水节后,宜解也。所以谓之雨水者,以冰雪解而为雨水故也。

    至惊蛰二月节后,气渐和暖,向夏大热,至秋便凉。冬寒、春温、夏热、秋凉为四时之正气也。

    从霜降以后,至春分以前,其有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。九月十月,寒气尚微,为病则轻。十一月十二月,寒冽已严,为病则重。正月二月,寒渐将解,为病亦轻。此以冬时不调,适有伤寒之人,即为病也。此为四时正气,中而即病者也。其冬有非节之暖者,名曰冬温。冬温之毒,与伤寒大异。冬温复有先后,更相重沓,亦有轻重,为治不同,证如后章。此为时行之气,前云冬时应寒而反大温者是也。

    从立秋(春)节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病。此为温病也。《内经》曰:冬伤于寒,春必病温。

    从春分以后,至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。三月四月,或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热犹轻。五月六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重。七月八月,阳气已衰,为寒所折,病热亦微。其病与温及暑病相似,但治有殊耳。此为疫病也。是数者,以明前斗历之法,占其随时气候发病,寒热轻重不同耳。

    十五日得一气,于四时之中,一时有六气,四六名为二十四气也。节气十二,中气十二,共二十四。《内经》曰:五日谓之候,三候谓之气,六气谓之时,四时谓之岁。然气候亦有应至而不至,或有未应至而至者,或有至而太过者,皆成病气也。疑漏“或有至而不去暠此一句。按《金匮要略》曰:“有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何故也?师曰:冬至之后,甲子夜半,少阳起。少阳之时,阳始生,天得温和,以未得甲子,天因温和,此为未至而至也;以得甲子,而天未温和,此为至而不至;以得甲子,而天大寒不解,此为至而不去也;以得甲子,而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也。暠《内经》曰:“至而和则平,至而甚则病,至而反者病,至而不至者病,未至而至者病。暠即是观之,说漏明矣。但天地动静,阴阳鼓击者,各正一气耳。《内经》曰:

    “阴阳者,天地之道。暠清阳为天,动而不息;浊阴为地,静而不移。天地阴阳之气,鼓击而生春夏秋冬,寒热温凉,各正一气也。是以彼春之暖,为夏之暑;彼秋之忿,为冬之怒。春暖为夏暑,从生而至长也;秋忿为冬怒,从肃而至杀也。是故冬至之后,一阳爻升,一阴爻降也。夏至之后,一阳气下,一阴气上也。十月六爻皆阴,坤卦为用,阴极阳来,阳生于子。冬至之后,一阳爻升,一阴爻降,于卦为复,言阳气得复也。四月六爻皆阳,乾卦为用,阳极阴来,阴生于午。夏至之后,一阳气下,一阴气上,于卦为姤,言阴得遇阳也。《内经》曰:冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。斯则冬夏二至,阴阳合也;春秋二分,阴阳离也。阳生于子,阴生于午,是阴阳相接,故曰合。阳退于酉,阴退于卯,是阴阳相背,故曰离。《内经》曰:气至之谓至,气分之谓分。至则气同,分则气异。阴阳交易,人变病焉。

    天地阴阳之气,既交错而不正,人所以变病。《内经》曰:阴阳相错,而变由生也。此君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔也。《内经》曰:“养生者,必顺于时。暠春夏养阳,以凉以寒;秋冬养阴,以温以热。所以然者,从其根故也。小人触冒,必婴暴疹。

    须知毒烈之气,留在何经,而发何病,详而取之。不能顺四时调养,触冒寒温者,必成暴病。医者当在意审详而治之。是以春伤于风,夏必飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温。此必然之道,可不审明之?当春之时,风气大行。春伤于风,风气通于肝,肝以春适王,风虽入之,不能即发,至夏肝衰,然后始动。风淫末疾,则当发于四肢。夏以阳气外盛,风不能外发,故攻内而为飧泄。飧泄者,下利米谷不化而色黄。当秋之时,湿气大行。秋伤于湿,湿则干于肺,肺以秋适王,湿虽入之,不能即发,至冬肺衰,然后湿始动也。雨淫腹疾,则当发为下利。冬以阳气内固,湿气不能下行,故上逆而为咳嗽。

    当夏之时,暑气大行,夏伤于暑,夏以阴为主内,暑虽入之,势未能动,及秋阴出,而阳为内主,然后暑动传阴而为痎疟。痎者二日一发,疟者一日一发。当冬之时,寒气大行,冬伤于寒,冬以阳为主内,寒虽入之,势未能动,及春阳出而阴为内主,然后寒动传阳而为温病,是感冒四时正气为病必然之道。

    伤寒之病,逐日浅深,以施方治。《内经》曰:未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。

    今世人伤寒,或始不早治,或治不对病,或日数久淹,困乃告医。医人又不依次第而治之,则不中病。

    皆宜临时消息制方,无不效也。今搜采仲景旧论,录其证候,诊脉声色,对病真方有神验者,拟防世急也。仲景之书,逮今千年而显用于世者,王叔和之力也。

    又土地温凉、高下不同,物性刚柔、飡居亦异。是[故]黄帝与四方之问,岐伯举四治之能,以训后贤,开其未悟者。临病之工,宜须两审也。东方地气温,南方地气热,西方地气凉,北方地气寒。西北方高,东南方下,是土地温凉、高下不同也。东方安居食鱼,西方陵居华食,南方湿处而嗜酸,北方

    野处而食乳,是餐居之异也。东方治宜砭石,西方治宜毒药,南方治宜微针,北方治宜灸焫,是四方医治不同也。医之治病,当审其土地所宜。

    凡伤于寒,则为病热,热虽甚,不死。《内经》曰:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热。暠是伤寒为病热也。《针经》

    曰:“多热者易已,多寒者难已。暠是热虽甚,不死。若两感于寒而病者,必死。表里俱病者,谓之两感。

    尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。太阳为三阳之长,其气浮于外,故尺寸俱浮,是邪气初入皮肤外,在表也,当一二日发。风府,穴名也,项中央太阳之脉,从巅入络脑,还出别下项,是以上连风府。其经循肩膊内侠脊,抵腰中,故病头项痛,腰脊强。

    尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉侠鼻,络于目,故身热,目疼,鼻干,不得卧。阳明血气俱多,尺寸俱长者,邪并阳明,而血气淖溢也。太阳受邪不已,传于阳明,是当二三日发。其脉侠鼻者,阳明脉起于鼻,交中,络于目。阳明之脉,正上,还出系目系。身热者,阳明主身之肌肉。《针经》

    曰:“阳明气盛,则身以前皆热。暠目疼、鼻干者,经中客邪也。不得卧者,胃气逆不得从其道也。《内经》曰:胃不和则卧不安。

    尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁,络于耳,故胸胁痛而耳聋。《内经》曰:“阳中之少阳,通于春气。暠春脉弦,尺寸俱弦者,知少阳受邪也。二三日阳明之邪不已,传于少阳,是当三四日发。胸胁痛而耳聋者,经壅而不利也。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。三阳受邪,为病在表,法当汗解。然三阳亦有便入府者,入府则宜下,故云未入于府者,可汗而已。

    尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。阳极则阴受之,邪传三阳既遍,次乃传于阴经。在阳为在表,在阴为在里。邪在表则见阳脉,邪在里则见阴脉。阳邪传阴,邪气内陷,故太阴受病而脉尺寸俱沉细也。自三阳传于太阴,是当四五日发也。邪入于阴,则渐成热,腹满而嗌干者,脾经壅而成热也。

    尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。少阴,肾水也,性趣栙下。少阴受病,脉尺寸俱沉也。四五日太阴之邪不已,至五六日则传于少阴也,是少阴病当五六日发。人伤于寒,则为病热,谓始为寒,而终成热也。少阴为病,口燥舌干而渴,邪传入里,热气渐深也。

    栙趣,同趋。下同。

    尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。缓者,风脉也。厥阴脉微缓者,邪传厥阴,热气已剧,近于风也,当六七日发。以少阴邪传于厥阴,烦满而囊缩者,热气聚于内也。此三经皆受病,已入于府,可下而已。三阴受邪,为病在里,于法当下。然三阴亦有在经者,在经则宜汗,故云已入于府者,可下而已。《经》曰:临病之工,宜须两审。

    若两感于寒者,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛,口干,烦满而渴;二日阳明受之,即与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,语;三日少阳受之,即与厥阴俱病,则耳聋,囊缩而厥,水浆不入,不知人者,六日死。若三阴三阳、五藏六府皆受病,则荣卫不行,府藏不通,则死矣。阴阳俱病,表里俱伤者,为两感。以其阴阳两感,病则两证俱见。至于传经,则亦阴阳两经俱传也。始得一日头痛者太阳,口干烦满而渴者少阴;至二日则太阳传于阳明,而少阴亦传于太阴,身热语者阳明,腹满不欲食者太阴;至三日阳明传于少阴,而太阴又传于厥阴。耳聋者少阳;囊缩而厥者厥阴;水浆不入,不知人者,胃气不通也。《内经》曰:“五藏已伤,六府不通,荣卫不行,如是之后,三日乃死,何也?岐伯曰:阳明者,十二经脉之长也,其血气盛,故云不知人。三日其气乃尽,故死矣。暠谓三日六经俱病,荣卫之气不得行于内外,府藏之气不得通于上下,至六日府藏之气俱尽,荣卫之气俱绝,则死矣。

    其不两感于寒,更不传经,不加异气者,至七日太阳病衰,头痛少愈也。八日阳明病衰,身热少歇也。

    九日少阳病衰,耳聋微闻也。十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食。十一日少阴病衰,渴止舌干,已而嚏也。十二日厥阴病衰,囊纵,少腹微下,大气皆去,病人精神爽慧也。六日传遍,三阴三阳之气皆和,大邪之气皆去,病人精神爽慧也。

    若过十三日以上不间,尺寸陷者,大危。间者,瘳也。十二日传经尽,则当瘳愈。若过十三日已上不瘳,尺寸之脉沉陷者,即正气内衰,邪气独胜,故云大危。

    若更感异气,变为他病者,当依旧坏证病而治之。

    若脉阴阳俱盛,重感于寒者,变为温疟。异气者,为先病未已,又感别异之气也。两邪相合,变为他病,脉阴阳俱盛者,伤寒之脉也。《难经》曰:“伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。暠《经》曰:“脉盛身寒,得之伤寒。暠则为前病热未已,再感于寒,寒热相传(抟),变为温疟。

    阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温。此前热未歇,又感于风者也。《难经》曰:“中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱。暠风来乘热,故变风温。阳脉洪数,阴脉实大者,过温热变为温毒,温毒为病最重也。此前热未已,又感温热者也。阳主表,阴主里,洪数实大,皆热也。两热相合,变为温毒,以其表里俱热,故为病最重。阳脉濡弱,阴脉弦紧者,更遇温气,变为温疫。以此冬伤于寒,发为温病,脉之变证,方治如说。

    此前热未已,又感温气者也。温热相合,变为温疫。

    凡人有疾,不时即治,隐忍冀差,以成痼疾。凡觉不佳,急须求治,苟延时日,则邪气入深,难可复制。《千金》曰:“凡有少苦,似不如平常,即须早道。若隐忍不治,冀望自差,须臾之间,以成痼疾。暠此之谓也。小儿女子,益以滋甚。小儿气血未全,女子血室多病,凡所受邪,易于滋蔓。时气不和,便当早言,寻其邪由,及在腠理,以时治之,罕有不愈者。腠理者,津液腠泄之所,文理缝会之中也。《金匮要略》曰:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤藏府之文理也。暠邪客于皮肤,则邪气浮浅,易为散发,若以时治之,罕有不愈者矣。《金匮玉函》曰:生候长存,形色未病,未入腠理,针药及时,服将调药,委以良医,病无不愈。患人忍之,数日乃说,邪气入藏,则难可制。此为家有患,备虑之要。邪在皮肤,则外属阳而易治;邪传入里,则内属阴而难治。《内经》曰:“善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。暠昔桓侯怠于皮肤之微疾,以至骨髓之病。家有患者,不可(可不)备虑。凡作汤药,不可避晨夜,觉病,须臾即宜便治,不等早晚,则易愈矣。《千金》曰:凡始觉不佳,即须治疗,迄至于病,汤食竞进,折其毒势,自然而差。若或差迟,病即传变,虽欲除治,必难为力。传有常也,变无常也。传为循经而传,如太阳传阳明是也。变为不常之变,如阳证变阴证是也。邪既传变,病势深也。《本草》曰:

    病势已成,可得半愈;病势已过,命将难全。

    服药正(不)如方法,纵意违师,不须治之。《内经》曰:拘于鬼神者,不可与言至德;恶于针石者,不可与言至巧。病不许治者,病必不治,治之无功矣。

    凡伤寒之病,多从风寒得之。凡中风与伤寒为病,自古通谓之伤寒。《千金》曰:夫伤寒病者,起自风寒,入于腠理,与精气分争,荣卫偏隔,周身不通而病。始表中风寒,入里则不消矣。

    始自皮肤,入于经络,传于藏府是也。未有温覆而当,不消散者。风寒初客于皮肤,便投汤药,温暖发散而当者,则无不消散之邪。不在证治。拟欲攻之,犹当先解表,乃可下之。已解表而后下之,则无复传之邪也。若表已解而内不消,非大满,犹生寒热,则病不除。表证虽罢,里不至大坚满者,亦未可下之。是邪未收敛成实,下之则里虚而邪复不除,犹生寒热也。若表已解而内不消,大满大实坚,有燥屎,自可除下之。

    虽四五日,不能为祸也。外无表证,里有坚满,为下证悉具。

    《外台》云:“表和里病,下之则愈。暠下证既具,则不必拘于日数。若不宜下,而便攻之,内虚热入,协热遂利,烦躁诸变,不可胜数,轻者困笃,重者必死矣。下之不当,病轻者证犹变易而难治,又矧重者乎。

    夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。表为阳,里为阴。阴虚者阳必凑之,阳盛之邪乘其里虚而入于府者,为阳盛阴虚也。《经》曰:“尺脉弱,名曰阴不足。暠阳气下陷入阴中,则发热者是矣。下之,除其内热而愈,若反汗之,则竭其津液而死。阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。阴邪乘其表虚,客于荣卫之中者,为阳虚阴盛也。《经》曰:“假令寸口脉微,名曰阳不足。暠阴气上入阳中,则洒淅恶寒者是矣。汗之,散其表寒则愈,若反下之,则脱其正气而死。《经》曰:“本发汗而复下之,此为逆也。暠本先下之,而反汗之为逆。夫如是,则神丹安可以误发?甘遂何可以妄攻?虚盛之治,相背千里,吉凶之机,应若影响,岂容易哉!神丹者,发汗之药也。甘遂者,下药也。若汗下当则吉,汗下不当则凶。其应如影随形,如响应声。况桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。桂枝汤者,发汗药也;承气汤者,下药也。《金匮玉函》曰:不当汗而强与汗之者,令人夺其津液,枯槁而死;不当下而强与下之者,令人开肠,洞泄、便溺不禁而死。死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日。投汤不当,则灾祸立见,岂暇计其日数哉。此阴阳虚实之交错,其候至微,发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,懵然不知病源,为治乃误,使病者殒殁,自谓其分,至令冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野,仁者鉴此,岂不痛欤!

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