阴道炎

    在回答了两亿多位患者（夸张说法）关于如何减少阴道炎反复发作的问题之后，老六下定决心要好好写一下阴道炎这个问题。虽然阴道炎分为很多种，但是它们有一些地方是共通的，因此我粗略地将它们分为两类，一类是由外界的病原体进入阴道引起的炎症，一类是由原本在阴道里的菌群失衡引起的炎症，前者就是我们说的滴虫阴道炎、霉菌性阴道炎和一部分细菌性阴道病，后者就是另外一部分细菌性阴道病和非特异性阴道炎

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    ☆滴虫阴道炎☆

    滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起的阴道炎，是一种常见的阴道炎。

    看到阴道毛滴虫，你们是不是以为它是一种吓人的虫子啊？它确实是一种虫子，只是要在显微镜下才能看到，其适宜生存的温度是……算了，说了你们也记不住，你们只需要记住，女性的外阴和阴道恰好是它们的适宜生存环境，不然它们也不会叫这个名字了。当然，它们不仅仅活跃在这些地方，在泌尿系统感染的病例里也常常能看到它们的身影。它们因为有着很强的求生欲，所以对于各种恶劣环境有着良好的适应能力，但唯独对阴道的pH有着特殊的要求（偏好碱性）。一般在月经快来的这段时间，阴道环境由原来的偏酸性逐渐变为偏碱性，这个时候正是它们肆意妄为的时候，所以关键点就是pH，保持阴道的pH在3.8～4.4是很有必要的（这是在复习知识点）。

    滴虫阴道炎主要表现为阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、肿痛，同房时也会出现疼痛。它最大的特点是分泌物呈黄绿色，稀薄脓性，泡沫状，米汤样，同时还有腐臭味……如果感染泌尿系统的话，还有可能导致尿频、尿急、尿痛或尿血。哦，顺便说一句，阴道毛滴虫还会吞噬精子，导致不孕。

    其主要传播途径并没有什么新奇的，就是通过性生活直接传播或者通过物品间接传播。性接触你们都知道的，如果发生一次不洁性接触，男性患者将阴道毛滴虫传染给健康女性几乎是分分钟的事，当然，女性患者通过性接触将阴道毛滴虫传染给男性的概率也有70%左右。还有一种传播途径就是通过共用卫生清洁用品，如浴池、游泳池、毛巾、坐便器、盆等导致感染的。

    诊断的方法并不复杂，只需要在显微镜下看到阴道毛滴虫这个小坏蛋就行。我们当初在实验室学习的时候看到的阴道毛滴虫都是死的，等老六上了临床，第一次在显微镜下看到活的阴道毛滴虫的时候，还着实激动了一把……

    在治疗方面，临床上主要用的是甲硝唑或者替硝唑。值得注意的是，一般都是性伴侣双方同时感染，所以治疗上男女双方一同治疗比较合适，而且建议治疗期间停止性生活。

    ☆霉菌性阴道炎☆

    霉菌性阴道炎是外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）的旧称，它是女性常见的阴道炎类型之一，其特点为反复发作、迁延不愈，患者常常深受其苦。我的会员里几乎有三分之一都是霉菌性阴道炎患者。这种病实在是太麻烦了，不然人家也不会专门成为会员的，但是这种病吧，就连医生也很头疼。

    对于患者而言，一旦发现自己患上了霉菌性阴道炎，最重要的是及时查明病原体，有针对性地进行治疗。单从霉菌性阴道炎本身来说，在不同的情况下，它的白假丝酵母菌和非白假丝酵母菌含量不同，这就是复发性霉菌性阴道炎治疗起来比单纯性霉菌性阴道炎困难的原因。如果不检测病原体的话，就不知道是不是白假丝酵母菌，也不知道是白假丝酵母菌中的哪一种。关注其菌种、注意有没有混合感染，对治疗来说至关重要。即便是最为典型的豆腐渣样白带，也要进行病原体检测。

    在这里，我还是要强调一下规范化治疗的重要性，具体主要包括以下几个方面。

    ★抗真菌药使用要规范

    就医时，由于医患之间的交流时间太短，会出现不少问题。比如医生没有跟患者交代好病情，没有告知如何用药、用药时长、复诊时间等。也许开的是七天的药，但患者用药两天之后就没有症状了，这时她很容易停药，或者等下次再出现相关症状时自行给药。

    一项对近千名VVC患者进行的调查显示：有56%的患者没有按照医嘱坚持用药一个疗程；有51%的患者受古语“是药三分毒”的影响，在用药三四天后因症状得到缓解而停止用药；有60%的患者倾向于短疗程，尤其是三四天的疗程，长疗程会令患者的依从性变差。这就是霉菌性阴道炎的治疗现状。

    ★及时查明病原体

    目前临床上对霉菌性阴道炎的诊疗仍然存在一些误区，比如有的医生会给患者开好几种抗生素，外加抗真菌的药，以及洗液、中成药等，还有的医生治疗时会给患者进行局部处理。治疗阴道炎用上五六种药，这是不对的。

    中华医学会妇产科感染组在霉菌性阴道炎的治疗方面做了很多工作，制定的第一个指南就是关于霉菌性阴道炎的。最近，这份指南又进行了修订，包括对霉菌性阴道炎的名称做了规范，称之为外阴阴道假丝酵母菌病。此外，指南还规范了治疗方法和临床诊断分类，包括单纯性VVC和复杂性VVC（包括复发性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白假丝酵母菌所致的VVC或其他特殊患者如未控制的糖尿病、免疫低下者所患VVC）。

    不同的诊断对应不同的治疗方法，这份实用的指南为临床治疗提供了很好的治疗规范。诊断分类、治疗个体化、抗真菌的药物使用规范、妊娠期VVC处理安全性、对VVC的深入认识等在指南中都做了很好的交代。

    在此要特别强调白假丝酵母菌菌种鉴定的重要性。白假丝酵母菌与有症状的VVC相关，非白假丝酵母菌在无症状的VVC患者或者症状相对轻微的VVC患者中反而略多见。相较于VVC患者，非白假丝酵母菌更多见于复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）患者。光滑假丝酵母菌只有芽生孢子，显微镜下难以鉴别，只能通过真菌培养鉴别，所以我们一定要重视培养。它不是用来下诊断的，而是用来明确菌种的，只有明确菌种才可以做到对症下药。

    ★不要滥用抗生素

    我国是全球抗生素滥用最严重的国家。对于霉菌性阴道炎患者来说，滥用抗生素的最大危害就是破坏阴道的内环境和阴道菌群。在这方面，大一点的医院会比较注意，小一点的医院就做得不太好了。

    ★重视混合感染的问题

    现在大部分医生都比较重视微生态，但并没有相应地重视混合感染，很多人都是只见“豆渣”不见其他。临床上确实存在很多混合感染的问题，一项对168例女性进行的研究显示：混合感染者大约占26.05%。国外的研究显示：细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）和霉菌性阴道炎（VVC）的混合感染者约占所有研究对象的4.4%。可以说，如果有一半女性因为炎症来看病，那么至少有三分之一的混合感染会被忽视掉。此外，VVC合并支原体、衣原体感染也应该引起重视。

    目前，阴道混合性感染中存在的主要问题如下：①由于研究方法不同，观察的病原体不同，得到的混合感染率差异较大；②治疗尚无规范的方法；③经验用药；④病原体覆盖不足；④忽视阴道微生态平衡……张帝开教授指出了阴道混合性感染的治疗原则：采用准确的检测方法，针对病原体规范治疗方案，维护阴道平衡。

    针对VVC，第9版《妇产科学》也给出了具体的治疗原则：消除诱因，根据患者情况选择局部或者全身抗真菌药物，以局部用药为主。

    单纯性VVC

    局部用药，外用克霉唑制剂，1粒（500毫克），单次用药，或每晚1粒（150毫克），连用7天；或者全身用药，氟康唑150毫克，顿服。

    复杂性VVC

    推荐口服或者外用唑类抗真菌药物，初始推荐长疗程治疗。

    （1）重度VVC

    在单纯性VVC治疗的基础上延长疗程。

    （2）妊娠期VVC

    孕早期权衡利弊，慎用药物。以局部用药为主，以小剂量长疗程为佳，禁用口服唑类抗真菌药物。

    （3）复发性VVC

    治疗原则包括强化治疗和巩固治疗，根据真菌培养和药物敏感试验选择药物，在强化治疗达到真菌感染学治愈后，给予巩固治疗半年。对于VVC的治疗，长疗程方案要优于短疗程方案。

    需要强调的是，如果真的患病，不要因为难以启齿就跟着街头小广告走，或者上网自己寻觅“良方”，擅自用药。要知道，这样往往会掩盖病情，影响诊断，延误治疗。正确的做法是先去医院确诊，然后在医生的指导下合理规范用药。最好与性伴侣同时治疗，其间不要同房。对于由白假丝酵母菌引起的阴道炎，“治愈”是可能的，但“根治”一定是骗人的。

    ★需要与性伴侣一同治疗

    有一种发生在男性身上的性传播疾病叫念珠菌龟头炎，现在你们是不是觉得豁然开朗？念珠菌及其菌丝、孢子就伴随着性生活在性伴侣之间互相传染，导致炎症反反复复总是好不了。男性如果发生了感染，还会得霉菌性尿道炎、霉菌性前列腺炎等。要是各位查出自己患上了霉菌性阴道炎，不妨问问爱侣有没有不舒服。如果有的话，最好两人同时治疗，毕竟这是一种会互相传染的疾病，爱他就是爱自己嘛。

    ☆细菌性阴道病☆

    细菌性阴道病为阴道菌群失衡导致的混合感染，多见于性活跃期的女性，同时也跟不好的清洁习惯有关（不注意清洁或者过度清洁）。主要表现为分泌物增加，有鱼腥味，同房后症状会明显加重。此外，还伴有轻度外阴瘙痒或灼烧感，分泌物为灰白色、均匀一致、稀薄，偶有气泡，无阴道充血表现。

    通过白带常规检查，可以发现这类患者的细菌性阴道病相关检查结果呈阳性或者显示有杂菌。通常我们所说的菌群失衡一般会分为两种情况。一种是阴道内本来就有的菌群当中某一些突然活跃起来，开始大量繁殖，其数量之多超过了阴道里的其他菌群。与此同时，它们的代谢产物还帮着巩固其领先地位，促进它们的数量进一步增加，有时候其数量可以增加100～1000倍。你说这个时候分泌物还能正常吗？都被这帮微生物给搞乱了。另外一种就是有外来细菌的情况。同房你们都知道吧？其具体细节就不在这里描述了，主要问题是同房可以把外界的细菌带入阴道当中。因为“外来的和尚会念经”，外来细菌刚到阴道里时，完全不受牵制，各种肆意妄为，不出几天，就占领了整个阴道，紧接着其代谢产物又会给阴道当中某些有贼心没贼胆的微生物提供优越的生存条件，结果就是再次占领阴道，引起一系列症状。

    细菌性阴道病的治疗方法分为两种。

    全身用药（推荐）

    口服甲硝唑或克林霉素对于控制阴道中的厌氧菌有效果，但是有可能影响阴道正常菌群（乳酸杆菌）。

    局部用药

    使用甲硝唑或克林霉素阴道栓剂。因为这类药物的治疗会使好的和坏的菌群都消失，所以之后需使用乳酸杆菌活菌胶囊以恢复阴道菌群平衡。

    注意，用药后调节阴道菌群平衡是避免细菌性阴道病复发的关键。另外，最好与性伴侣一起治疗。

    ☆如何预防阴道炎复发☆

    前面我提到了一个概念叫“菌群失衡”。阴道里有30余种常驻菌群，其中最常见的是乳酸杆菌，它被公认为阴道正常菌群中最重要的益生菌成员。现已从阴道内分离出16种乳酸杆菌，其中能产生H

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    的乳酸杆菌在维持阴道自净及抗感染能力中起着关键作用。当然，阴道内还有其他一些需氧菌和厌氧菌，它们的功能就是维持一种稳定的微生态平衡，这个平衡实际上就是一种屏障。阴道菌群平衡很关键，阴道内的菌群就像是镇守不同地区的将领一样，相互协作，同时相互制约。它们之间这种相互制衡的关系一旦被打破，阴道内就开始出现一系列的改变，最终导致阴道炎。

    因此，只要能维持好阴道菌群平衡就可以有效降低阴道炎的复发概率。有时候六层楼会建议患者使用药物一段时间后停药观察，其目的就是希望在停药的这段时间内阴道可以重新建立起新的平衡，这样阴道就具有自我保护机制，患者就有希望解决这个问题。你们也知道六层楼很谨慎，所以就算我接下来要说的话你全部照做了，也不能保证一定有效果。六层楼只是从经验方面在和各位讨论，希望可以有效降低阴道炎的复发概率。

    ★不要冲洗阴道

    不管使用什么洗液、什么药，都希望不要冲洗阴道，除非是需要冲洗阴道的个别情况，比如阴道分泌物太多或者阴道污染情况严重时，在使用阴道填塞药物之前需要冲洗阴道，来保证药物的效果。因此，不要擅自冲洗阴道，更不应该把冲洗阴道变成一种习惯，尤其是有洁癖的姑娘，认为阴道里什么都没有是最理想的状态，这样反而容易引起感染。原因很简单，原来守家护土的士兵全部被清除出境了，自然就没有士兵来保护国家了，外来入侵的敌人自然就轻而易举地占领了国家，并为非作歹。由这种情况导致的阴道菌群失衡需要很长时间的恢复期，治疗时除了要消除病原体以外，还要使用药物以恢复阴道内的常驻菌群。恢复的过程中随时可能再次感染，这就是阴道炎反复发作的原因。你们肯定要问了，正确的清洗方法是什么呢？六层楼最爱给的一个固定答案：每晚用清水擦洗外阴，并保持外阴干燥、清洁。清水是放至室温的沸水；方式是擦洗，不是泡洗，也不是灌洗，更不是坐浴，就擦洗即可；部位是外阴，包括大小阴唇以及它们之间的沟壑，阴阜、肛周等；擦洗后保持外阴干燥，不要湿的时候就开始穿内裤或者使用护垫。

    ★改变不良习惯

    通常情况下，阴道炎等妇科炎症的发生和持续与性生活有一定关联。性生活对阴道菌群的平衡有着明显的影响，对于性生活频繁的女性而言，影响更为显著。

    因此，六层楼通常建议各位保持规律的性生活，同时，同房前后双方要注意清洗。如果有明显的感染症状，建议与性伴侣一同用药；如果没有怀孕打算或者有多个性伴侣，请使用安全套；如果目前处于用药治疗期间，请务必停止性生活。

    此外，还要注意内衣裤的清洗。贴身衣物需要单独清洗，确保彻底清洁，避免混洗。内衣裤清洗后不宜挂在卫生间等密闭潮湿的空间内，请挂在通风开放的空间内。

    频繁使用护垫、卫生巾材质不合适、内衣裤材质不合适、经期不注意清洗等，都会导致阴道炎症，需要改变。只有经过多方共同努力，才能营造出一个干净、稳定的会阴部环境，这对于阴道炎的治疗和身体的康复有重要意义。

    ★接受正规治疗

    很多女性在发现自己有阴道炎的症状后，第一时间想到的是隐瞒，担心这件事情被他人知道后会影响自己在别人心中的形象，于是就自己在网上寻找信息。恰巧网上充斥着各种各样的骗局，正等着这些羞赧的迷途羔羊送上门来。盲目地买了一大堆吃的、用的、冲的药，折腾了好一阵子，终于把钱都花得差不多了，才想起去医院。结果，还是之前的心理作祟，选了不正规的私立医院，刚出虎穴，又入狼窝。经过第二轮折腾，直到把炎症搞得更严重了，才决定去正规的医院看。检查结果出来后自然大惊失色，完全丧失了活下去的勇气。阴道炎反复发作，男朋友吹了，学业顾不上了，工作也做不了……

    如果因为一个小毛病而引发了这一连串严重的后果，那真是不值得。六层楼承认上面说得有些夸张，之所以这么说，是因为希望能引起你们的注意：只有正规的检查和治疗才是治愈疾病的正确道路。

    ★严格遵循医嘱

    要想将疾病根治，必须严格遵循医嘱。

    坦白地讲，不严格用药、自行停药等问题发生在很多患者身上。有些疾病在用药初期就会得到较为明显的改善。比如细菌性阴道病，通常在使用甲硝唑阴道片之后两三天内就会有明显好转。这个时候，有的患者一看症状减轻或消失了，就自主停药，加上一些不良习惯尚未改变，导致炎症很快复发。要知道，短短几天时间是不可能将炎症连根铲除的。还有的患者自行决定延长用药时间，希望一举攻克阴道炎。其实，这么做适得其反。大量使用抗生素就像给一个国家的井水里放毒，在毒死敌人的同时，也毒死了守卫国家的战士们。这么一来，反而增加了炎症复发的概率。

    由此可见，用药时间过短或过长都不正确。为什么总有人会自行决定用药时间呢？初步结论就是：每个人都认为自己可以当自己的医生，觉得这是一件简单的事情，只要上网稍微学习一下，立马就能成为治愈系，有时候还能治愈别人。一旦有了这种心理，医生就很难取得患者的信任，患者也很难严格遵循医嘱。其恶果只能由患者自己来承担：炎症反复发作，迁延不愈。

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